Количество застрахованных лиц по ОМС в стране на конец 2024 года достигло 142,9 млн человек. Большинство из нас получают медицинскую помощь в государственных медицинских организациях. Действующим законодательством предусмотрена система защиты интересов и прав пациентов. В ближайшее время в законодательство планируются значительные изменения, которые перечеркивают выстроенную за последние 30 лет систему ОМС с контролем качества медпомощи. Эксперты считают, если правки закона будут приняты — пострадают пациенты.
В чем суть? На рассмотрение Госдумы поступил проект поправок к Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании». В нем предусмотрена передача полномочий страховых медицинских организаций (СМО) территориальным фондам ОМС (ТФОМС). Для этого потребуется только единоличное решение главы региона. Законопроект не предлагает критериев и механизмов для принятия такого решения, что само по себе создает атмосферу непрозрачности.
Также необходимо пояснить, что сегодня СМО единственное звено системы ОМС, которое является независимым защитником прав пациентов. А с предлагаемыми изменениями СМО будут удалены из системы ОМС, а качество и доступность медицинской помощи, обеспечение прав застрахованных будет зависеть только от чиновников. Ведь поликлиники, больницы и территориальные фонды ОМС, являясь частью одной системы, уже будут контролировать сами себя. У них теряется мотивация работать пациенториентированно. Как это отразится на лечении застрахованных граждан догадаться несложно.
По данным ВСС ежегодно страховыми представителями рассматриваются более 15 млн обращений и заявлений от пациентов, проводится порядка 30 млн экспертиз доступности и качества бесплатной медицинской помощи. В то время как ТФОМС обрабатывает в 1 000 раз меньше обращений и в 5 000 раз меньше экспертиз, чем СМО.
«В любой сложной ситуации, если долго не получается записаться к врачу или просят оплатить медпомощь по ОМС, пациент в первую очередь обращается в свою страховую медицинскую компанию. Именно наши страховые представители стоят на передовой: защищают ваши права, восстанавливают их, помогают получить медпомощь, а также информируют о возможности и порядке ее получения», — сообщают эксперты страховой компании «СОГАЗ-Мед».
Страховые работают для людей — пациентов. А предлагаемые поправки к ФЗ-326 фактически устраняют механизм защиты прав граждан со стороны страховых компаний. Как следствие, пациенты столкнутся с отсутствием независимой оценки качества оказываемой медпомощи. Эффективный инструмент разрешения конфликтов силами страховщиков будет утерян, а институт страховых представителей — помощников и защитников пациентов — будет разрушен.
Защита пациентов силами ТФОМС станет формальностью и увеличит обращения граждан в правоохранительные органы, так как перестанет действовать независимый механизм контроля и защиты прав застрахованных граждан в системе ОМС, который эффективно работает десятилетиями.
По имеющимся данным, на сегодня страховые представители «СОГАЗ-Мед» отмечают ощутимый рост обращений пациентов за помощью. На что жалуются застрахованные «СОГАЗ-Мед»?
На первом месте в структуре обоснованных жалоб — неудовлетворительное оказание медицинской помощи (43%). На втором — недостоверные сведения в их медкартах, приписки (29%), на третьем — неприемлемая организация работы медицинских учреждений (14%).
Число обоснованных жалоб за 1 полугодие 2025 года увеличилось на 94% в сравнении с аналогичным периодом прошлого года. Рост жалоб на качество медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» — на 93%. На 43% увеличилось число жалоб на сроки проведения компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографий (МРТ).
По всем случаям таких жалоб страховые представители «СОГАЗ-Мед» проводят независимые экспертизы, оказывают помощь пациентам — для граждан это бесплатно. Показателен пример Елены Д., которая обратилась за помощью в Марийский филиал компании «СОГАЗ-Мед».
Супругу Елены назначили МРТ, но в медорганизации не провели исследование в срок по ОМС. Пациент был вынужден пройти МРТ на платной основе. Елена Д. обратилась в «СОГАЗ-Мед», были проведены контрольно-экспертные мероприятия. В итоге выяснилось, что медицинской организацией были нарушены сроки ожидания обследования по Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Благодаря помощи страховой компании медорганизация полностью возместила застрахованному полную стоимость обследования.
Страховщики имеют реальную возможность повлиять на качество и доступность медпомощи. К нерадивым больницам и равнодушным врачам со стороны страховщиков применяются санкции, в том числе и штрафы. 85% от полученных сумм — штрафов за оказание некачественной медпомощи, страховщики возвращают обратно в систему ОМС. В том числе деньги идут на формирование специального фонда ТФОМС на приобретение и ремонт медицинского оборудования, повышение квалификации врачей.
Логичен вопрос — насколько эти изменения закона целесообразны? Как отмечает ВСС, Президент РФ в опубликованных за последние 5 лет указаниях неоднократно призывал к совершенствованию действующей системы ОМС. Предложенное же теперь решение — движение в обратном направлении. Это попытка вернуть конструкцию финансирования системы ОМС к модели прямого бюджетного финансирования, в том числе к устранению института страховых представителей.
Настораживает и то, что данный законопроект появился в такой спешке, без обсуждений на открытых площадках среди экспертов, без учета мнения пациентов, а это — напоминаем — более 142,9 млн застрахованных ОМС. Если закон примут нас лишат независимого защитника в лице СМО раз и навсегда, так как в проекте нет механизма организации возврата такого функционала от ТФОМС к СМО.
фото: АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»
Информация предоставлена АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»
